Согласие на обработку персональных данных

г.Москва __. ____________2024 г.

Я,

Проживающий(ая) по адресу:

паспорт серия No выдан

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона РФ No 152 подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «Клиника Центральная» в г. Москве, именуемом в дальнейшем Медицинский центр, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС, информацию о состоянии моего здоровья, в случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях. В процесс оказания мне Медицинским центром медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения составляющие врачебную тайну другим должностным лицам Медицинского Центра, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю право Медицинскому Центру совершать все необходимые действия: операцию с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинский Центр вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по договорам.

Медицинский Центр имеет право во исполнение своих обязательств по договору на обмен, прием и передачу моими персональными данными, со страховой компании с использованием электронных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной __.__________ 2024 г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления, которое может быть направлено в адрес Медицинского центра по почте, заказным письмом, уведомлением о вручении, либо методом вручения лично под расписку представителю Медицинского центра.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Медицинский центр обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон: , , .

Почтовый адрес: .

(подпись и ФИО полностью) ___________________________________________________________